Comprendre les niveaux de garanties d’une mutuelle individuelle ?

Souscrire un contrat de complémentaire santé individuelle parfaitement adapté à vos besoins prend du temps. Il faut bien étudier les différents niveaux de garanties proposés par les organismes de mutuelles ou d’assurance. Ces garanties complètent les remboursements relatifs aux frais de santé versés par l’Assurance maladie obligatoire.

Les différentes formules de garanties orienteront votre choix. Elles sont très nombreuses ! En résumé, plus la garantie est « haut de gamme » et mieux elle vous couvre vis à vis de vos frais de santé. Cependant, une couverture très complète va forcément de paire avec des cotisations élevées.

Quels niveaux de garanties souscrire pour payer sa mutuelle au juste prix ? Pyramis Protection Sociale fait le point et vous aide à décrypter les différentes formules des complémentaires santé. Vous souscrirez votre contrat en toute sérénité.

Quelles différences entre une garantie « basique » et une garantie « haut de gamme » ?

En règle générale, les personnes qui souscrivent une complémentaire santé individuelle ont le choix entre 3 ou 4 types de contrat.

La formule la moins onéreuse, ou le contrat dit « basique », est également la moins couvrante. Dans ce cas, seul le ticket modérateur sera remboursé par la complémentaire.

Le ticket modérateur est la somme qui reste à la charge de l’assuré, après le remboursement de l’Assurance maladie obligatoire. Par exemple, si votre médecin traitant ne facture pas de dépassements d’honoraires, une consultation est remboursée par la Sécurité sociale à hauteur de 70%. Le ticket modérateur, ce qu’il vous reste donc à payer, est égal à 30 % du prix de la consultation. Si vous avez souscrit un contrat de base auprès d’une complémentaire santé, elle vous rembourse ces 30%.

La garantie de base peut être suffisante pour une personne ayant peu de besoins médicaux et consultant des professionnels de santé qui ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires.

En revanche, si vous avez des frais médicaux plus spécifiques, en optique ou en dentaire notamment, rappelez-vous que l’Assurance maladie obligatoire rembourse très mal ces postes de soins. Les personnes qui ont de tels besoins doivent s’orienter vers des garanties supérieures.

Les garanties les plus couvrantes prendront en charge, partiellement ou totalement, vos dépenses relatives :

  • à l’optique (remboursement des lunettes, des lentilles de contact, de l’opération de la myopie…)
  • aux dents (remboursement des prothèses dentaires, des implants, des couronnes, du traitement des caries, du détartrage…)
  • à l’hospitalisation (remboursement du forfait hospitalier ou des frais supplémentaires…)
  • à l’audition (remboursement des appareils auditifs tels que les prothèses ou les accessoires…)
  • à la pharmacie (remboursement des médicaments peu, voire pas du tout, pris en charge par la Sécurité sociale)
  • à la maternité et la gynécologie (remboursement de votre contraception, de séjours prolongés à l’hôpital, d’aide à domicile…)
  • à la médecine douce (homéopathie, chiropraxie, consultations diététiques…)

Rappelez-vous que pour les postes de santé précédemment cités, le remboursement de la Sécurité sociale est pratiquement insignifiant. Un bon niveau de garanties doit, au minimum, prendre en charge l’intégralité du ticket modérateur, une partie des dépassements d’honoraires (fréquents chez les spécialistes), ainsi que les différents équipements ou appareillages (optiques, dentaires…).

Comment calculer le montant des remboursements de la garantie ?

Les remboursements qui figurent sur les contrats de garanties sont exprimés en euros ou bien en pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire. (Parfois, le remboursement de la Sécurité sociale est inclus, parfois, il est exclu).

Si la garantie vous rembourse à hauteur de 150% du tarif conventionnel (sur la base duquel l’Assurance maladie effectue le calcul pour le remboursement), cela signifie que la complémentaire prend en charge le ticket modérateur ainsi qu’une partie des dépassements d’honoraires. En souscrivant une garantie à 200% ou à 300%, vous optimisez vos remboursements.

Lorsque la garantie indique 200€ de prise en charge pour vos lunettes, cela signifie que le remboursement de votre complémentaire viendra s’ajouter à celui de l’Assurance maladie obligatoire. Elle vous rembourse 200 €.

Nous vous conseillons de vous renseigner auprès de votre médecin pour savoir s’il pratique des dépassements d’honoraires et demandez à la complémentaire santé de vous fournir des exemples chiffrés.

Pensez à vérifier les délais de carence : ils rendent les garanties moins performantes

Souvent, les mutuelles et les assureurs pratiquent des délais d’attente, appelés également « délais de carence ». Concrètement, cela veut dire qu’après la souscription de votre contrat, vous devrez attendre la fin du délai prévu avant de pouvoir bénéficier de la prise en charge.

Parfois, il faut attendre jusqu’à 6 mois avant de pouvoir profiter du remboursement de votre complémentaire santé ! Pensez à vérifier que la garantie du contrat n’est pas restreinte par un tel délai d’attente.

Pour y voir plus clair entre vos besoins médicaux, les différents niveaux de garanties proposés par les complémentaires santé, les remboursements prévus et les montants des cotisations, un professionnel du courtage en assurance peut vous aider. N’hésitez à faire appel aux services de Pyramis Protection Sociale. Nous trouverons dans les meilleurs délais la formule de complémentaire santé qui vous conviendra le mieux.