Complémentaires santé : ce qu’il faut savoir sur le contrat responsable

contrat responsable

Le saviez vous ? Dans plus de 90% des cas, le contrat de votre complémentaire santé est « responsable ». Instaurés par la réforme de l’Assurance maladie de 2004, ces contrats labellisés ont pour but d’encourager les patients et les professionnels de santé à adopter des comportements plus responsables :

  • les patients sont incités à respecter le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire qu’ils s’engagent à consulter en priorité leur médecin traitant, qu’ils ont au préalable désigné auprès de la caisse d’Assurance maladie.
  • quant aux praticiens, le contrat responsable les incite à limiter leurs dépassements d’honoraires.

En plus d’être responsable, le contrat est bien souvent « solidaire ». Dans ce cas, vous n’avez pas à remplir de questionnaire de santé lors de la souscription. L’assureur vous prend en charge tel que vous êtes, sans tenir compte de votre état de santé ou de vos antécédents.

En clair, le contrat responsable garantit à tous les assurés un remboursement minimal.

Contrat responsable : comment ça marche ?

Les contrats responsables répondent à un cahier des charges précis :

  • pour une consultation chez votre médecin traitant (ou médecin correspondant), l’intégralité du ticket modérateur est remboursée.
  • au minimum, 30% du tarif des médicaments à vignette blanche (ceux dont le service médical rendu est considéré comme important ou majeur) vous sont remboursés.
  • dans le cas de dépassements d’honoraires, un contrat responsable assurera de meilleurs remboursements si le professionnel de santé a signé le Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Sur le site de la Sécurité sociale, vous pouvez consulter la liste des médecins signataires du CAS.
  • pour l’optique, les contrats responsables remboursent vos verres et vos montures selon un système de plafonds et de planchers. En fonction du degré de correction visuelle, 6 niveaux de remboursements sont prévus. Au minimum, vous serez remboursé entre 50 et 200 €. Le plafond maximum oscille entre 470 et 850 €. En ce qui concerne votre monture, son remboursement n’excèdera pas 150 €.
  • pour toute hospitalisation, le contrat responsable couvre l’intégralité du forfait journalier (18 € dans les hôpitaux). Le contrat ne prévoit pas de limitation de durée.

En revanche, les contrats responsables ne vous rembourseront ni le forfait d’1 € qui s’applique sur les consultations médicales, ni les franchises sur les médicaments. Si vous consultez des spécialistes en dehors de votre parcours de soins coordonnés, vous aurez le plus souvent à payer de votre poche les dépassements d’honoraires.

Les foyers qui disposent de faibles ressources peuvent prétendre à l’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS). Pour bénéficier de cette couverture à moindre coût, le contrat souscrit doit obligatoirement être responsable.

Grâce à la souscription de contrats de santé responsables, les entreprises peuvent bénéficier d’avantages sociaux et fiscaux. Pour tout renseignement complémentaire, n’hésitez pas à faire appel à Pyramis Protection Sociale. Nos équipes sont composées d’experts en assurance santé. En cliquant ici, nous répondons à vos questions.